ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE
Je soussigné(e),
Mme/M. :
Né(e) le : à :
Demeurant :
certifie que mon déplacement est lié au motif suivant :
[ ] Déplacements entre le domicile et le lieu d’exercice de l’activité professionnelle ou le lieu d’enseignement et de formation, déplacements professionnels ne pouvant être différés
[ ] Déplacements pour des consultations, examens, actes de prévention (dont vaccination) et soins ne pouvant être assurés à distance ou pour l’achat de produits de santé
[ ] Déplacements pour motif familial impérieux, pour l’assis