ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE
Je soussigné(e),
Mme/M. :
Né(e) le : à :
Demeurant :
certifie que mon déplacement est lié au motif suivant :
[ ] Déplacements entre le domicile et le lieu d’exercice de l’activité professionnelle ou le lieu d’enseignement et de formation, déplacements professionnels ne pouvant être différés
[ ] Déplacements pour des consultations, examens, actes de prévention (dont vaccination) et soins ne pouvant être assurés à distance ou pour l’achat de produits de santé
[ ] Déplacements pour motif familial impérieux, pour l’assistance aux personnes vulnérables ou précaires ou pour la garde d’enfants
[ ] Déplacements des personnes en situation de handicap et de leur accompagnant
[ ] Déplacements pour répondre à une convocation judiciaire ou administrative, déplacements pour se rendre chez un professionnel du droit, pour un acte ou une démarche qui ne peuvent être réalisés à distance
[ ] Déplacements pour participer à des missions d’intérêt général sur demande de l’autorité administrative
[ ] Déplacements liés à des transits ferroviaires, aériens ou en bus pour des déplacements de longues distances
[ ] Déplacements brefs dans un rayon maximal d'un kilomètre autour du domicile pour les besoins des animaux de compagnie
[ ] Déplacements pour effectuer des achats de fournitures nécessaires à l'activité professionnelle, ou pour des livraisons à domicile
[ ] Déplacements pour effectuer des achats de première nécessité ou des retraits de commandes
[ ] Déplacements liés à un déménagement résultant d'un changement de domicile et déplacements indispensables à l'acquisition ou à la location d’une résidence principale, insusceptibles d'être différés
[ ] Déplacements dans un rayon maximal de dix kilomètres autour du domicile, liés soit à l'activité physique individuelle des personnes, à l'exclusion de toute pratique sportive collective, soit à la promenade avec les seules personnes regroupées dans un même domicile
[ ] Déplacements pour se rendre dans un service public pour un acte ou une démarche qui ne peuvent être réalisés à distance
[ ] Déplacements à destination ou en provenance d'un lieu de culte
[ ] Participation à des rassemblements, réunions ou activités sur la voie publique ou dans un lieu ouvert au public qui ne sont pas interdits.
Fait à :
Le : à :
(Date et heure de début de sortie à mentionner obligatoirement)
Signature :
Attestation de deplacement derogatoire.pdf