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ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE

Je soussigné(e),
Mme/M. :
Né(e) le : à :
Demeurant :
certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case) autorisé en application des mesures générales nécessaires pour faire face à l'épidémie de Covid19 dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire :
[ ]   Déplacements entre le domicile et le lieu d’exercice de l’activité professionnelle ou un établissement d’enseignement ou de formation, déplacements professionnels ne pouvant être différés, déplacements pour un concours ou un examen.
[ ]   Déplacements pour effectuer des achats de fournitures nécessaires à l'activité professionnelle, des achats de première nécessité dans des établissements dont les activités demeurent autorisées, le retrait de commande et les livraisons à domicile.
[ ]   Consultations, examens et soins ne pouvant être ni assurés à distance ni différés et l’achat de médicaments.
[ ]   Déplacements pour motif familial impérieux, pour l'assistance aux personnes vulnérables et précaires ou la garde d'enfants.
[ ]   Déplacement des personnes en situation de handicap et leur accompagnant.
[ ]   Déplacements brefs, dans la limite d'une heure quotidienne et dans un rayon maximal d'un kilomètre autour du domicile, liés soit à l'activité physique individuelle des personnes, à l'exclusion de toute pratique sportive collective et de toute proximité avec d'autres personnes, soit à la promenade avec les seules personnes regroupées dans un même domicile, soit aux besoins des animaux de compagnie.
[ ]   Convocation judiciaire ou administrative et pour se rendre dans un service public
[ ]   Participation à des missions d'intérêt général sur demande de l'autorité administrative
[ ]   Déplacement pour chercher les enfants à l’école et à l’occasion de leurs activités périscolaires
Fait à :
Le : à :
(Date et heure de début de sortie à mentionner obligatoirement)
Signature :

https://media.interieur.gouv.fr/deplacement-covid-19/

Modifié par Christian DELAMORINIERE

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Pour info je me suis porté volontaire pour le vaccin russe contre le COVID. J’ai été vacciné ce matin à 7h à l’hôpital. Pour l’instant je n'observew aukune reaksion ou effet sekondariski иi meиш че сеитгюд ерпестe аьио овут Лопес Обрадор, и я коррумпирован и л.

Bob
 

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